一、COURAGE研究——相比药物治疗，PCI不能降低稳定型冠心病患者的死亡率

　　COURAGE的研究结果在不久前刚刚召开的第56届美国心脏病学会（ACC）年会上得到公布，此研究结果一经公布，立刻引起了广大心血管医生的关注。

　　COURAGE研究为美国Boden教授等进行的在稳定型冠心病患者中比较单纯强化药物治疗和强化药物联合PCI治疗有效性的研究。1999～2004年，该研究入选2287例有心肌缺血证据的稳定型心绞痛的患者，随机接受PCI联合强化药物治疗(PCI组)或单纯强化药物治疗(药物组)。平均4.6年的随访结果显示，PCI组和药物组主要终点事件(全因死亡或非致死性心肌梗死)的发生率分别为19.0％和18.5％(P＝0.62)，无显著差异，复合终点事件（死亡、心梗和卒中）的发生率分别为20.0％和19.5％(P＝0.62)，亦无显著差异。随访期间两组心绞痛发生率均显著下降，5年期间无心绞痛生存率分别为74％对72％(P＝0.35)。

　　对生活质量和药物经济学等次要终点的分析显示，在活动能力、心绞痛发作频率和总体生活质量方面，PCI组都较药物组略有优势。但药物经济学研究表明，药物组的治疗费用显著低于PCI组。该研究提示，总体上PCI并不能使患者的寿命延长或降低心脏病发作的机率，它只是改善了患者的症状，提高了生活质量。

　　2005年3月22日欧洲心脏病学会（ESC）曾发布了首部欧洲PCI指南。该指南对于稳定型冠心病的PCI规定为，对于所有有客观大面积缺血证据的冠心病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞病变以外，PCI可视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（IA类指证）。近几年，由于介入治疗的发展，PCI已成为临床中稳定型冠心病患者的首选治疗方案。然而，COURAGE研究结果的公布无疑对指南以及心血管临床提出了巨大的挑战。

　　惊讶之余，人们对COURAGE研究进行了仔细的剖析，发现此研究存在以下一些问题：

一是该临床试验持续七年之久，而近年来介入治疗的发展速度非常快，可能试验结果在一定程度上不能代表目前介入治疗的水平和疗效。二是该研究入选35,539例患者，而符合条件的患者只有3071例，病人的流失非常严重，这样的结果是否缺乏一些科学性。三是作为对照组的病人，一部分是在服用药物以后最终做了搭桥手术，这部分病人的预后也计入了药物的治疗组。