肝癌发病率位于全球所有恶性肿瘤发病的前五位。我国是肝癌高发地区，是目前发病率最高的癌症之一，也是全球肝癌发病率最高和病死数最多的国家。近年发病率仍呈缓慢上升趋势，病死率也随之上升，据不完全统计，我国每年死于肝癌的患者多于 10 万。由于肝癌的恶性程度高，预后差。所以，目前仍以根治性手术治疗为主。但由于其内部复杂的管道系统、生理和病理变异，决定了肝脏外科手术的难度。

传统的影像学检查手段仅仅基于传统的二维影像学图像，通常只有经验丰富的医生可以凭借临床积累，在头脑里构思病灶与周围组织的空间结构关系，可以说是「雾里看花」不能直观地观察病灶及其周围的解剖结构，无形中增大了手术的难度。更不用说为医生的手术提供精准的解决方案。

近二十年来，越来越多的外科医生意识到影像学检查的重要性，因为只有更加精准地了解肝脏的解剖，以及病灶的定位和毗邻关系，才能更加精准地实施手术。古人云「失之毫厘，谬之千里」。精准是科技进步的重要标志。

目前，越来越多的业内人士认识到实施「精准肝切除术」的必要性。以准确诊断、精细计划、最小创伤、寻求最佳效果为目标的精准肝脏外科治疗无疑占有主导地位，这种精准的肝脏外科治疗模式必将是 21 世纪的肝脏外科的主流模式，而推广和发展这项技术离不开影像学的保驾护航。

何谓「精准肝切除术」？

精准肝切除术是根据肝脏的解剖学特点，以解剖肝脏叶、段肝静脉为中心，完整切除病灶并最大限度保留残肝组织及血液流出道、胆道的一种技术。

由于肝脏自身复杂的解剖学基础，多变的管道系统及因手术史，肿瘤压迫或肝硬化等原因造成肝脏实质及管道系统的变异。术前对肝内肿瘤、肝脏的结构和功能等进行整体性影像学评估对精准肝脏切除有重要的意义。目的是避免术中大出血和有效切除病灶，保留足够的功能性残余肝脏体积，尽可能减少对残余肝脏的损害，从而避免各种术后并发症的发生和取得最佳的远期效果。

如何能够更好地辅助外科医生进行精准的肝脏外科手术，是影像医学和外科学联合需要解决的主要问题。飞利浦致力于解决临床难题并为临床提供完善的解决方案。利用数年的时间，同法国 Hospices Civils de Lyon 医院的 P.J. Valette 教授进行紧密的科研协作，共同研发了该项技术，并且在 2014 年 RSNA 上成功推出第二代肝脏智能节段分析软件，成为最新的肝脏临床解决方案，为放射科和临床医生提供了更加智能，更加快捷，更加准确的肝脏影像分析。

这项影像学技术应用于肝脏术前的解决方案，通常被称为外科医生的「第三只眼」，可以使外科医生影像科医生联合起来，进行缜密的术前计划，增加外科医生的手术信心。该项技术主要有以下优势：

1. 术前精准定位肿瘤，以减少术中探查以及挤压肝脏造成肿瘤转移的可能。

2. 提供符合不同地区以及外科和影像学惯用的术前肝脏智能节段分析，提高术中肝实质离断效率，将荷载病灶的肝段连同病灶一并完整切除，增加病灶切除的彻底性，这种精准解剖性肝切除符合肝脏解剖学特征，可避免损伤重要血管和胆管提高肝切除的安全性；避免残留肝组织缺血，减少胆瘘和腹腔感染的几率，以肝段为单位的肝切除在肝段间无血管区进行，减少术中失血和残余肝脏的缺血损伤

3. 定量评估肿瘤的大小和体积，显著提高外科治疗肝脏恶性肿瘤的切除率。

4. 智能血管树提取，明确评估肿瘤的肝内外侵犯情况以及有无血管侵犯，提高困难肝脏肿瘤切除的成功率。

5. 精准定量评估切除后残余肝脏体积以及肝脏储备功能，可以成功预测手术预后情况，为术后康复提供指导性意见。

6. 不仅可以提供精准部分肝切除的术前规划，而且还提供肝脏射频消融治疗计划。

肝脏智能节段分析软件的临床应用：

一、肝实质及血管树提取 

1. 肝脏节段智能识别和分离

快速识别肝脏的解剖，实现自动全肝智能分割。对于局部分割结果不满意，可以利用全实时互动三维分割工具，进行手动校正。整个过程操作简易，耗时短，能达到满意的结果。

2. 肝静脉及肝门静脉血管树快速识别和提取

血管分割基于先进图像分割技术和肝脏表面模型，以及器官解剖知识，自动提取肝静脉及门静脉树并染色。由于我国患者多伴有肝硬化等基础性疾病，或者增强扫描时造影剂注射不当，会导致肝脏内血管强化不良。可以使用半自动分割工具，手动校正肝静脉及肝门静脉血管树，弥补以上原因造成的血管树错误识别。

血管树分割功能使得放射科医师以及内，外科医生了解肝脏不同区域包括肝脏肿瘤的血流路径等情况。

二、肝肿瘤的自动分析

肝脏肿瘤分析功能包括：

1. 肿瘤病灶自动识别和分离

2. 肿瘤病灶体积精确自动测量

三维半自动互动分割工具可以用于分割肝内的病灶。最主要的优势是该工具可以迅速分割不同类型的病灶，无论体积，外形，密度或者异质性的。对于外科手术的切除范围具有指导性意义。

三、自动肝脏分段

1. 基于亚太及欧洲肝胆外科常用的 8 段 Couinaud 模型和北美肝胆外科常用的 9 段 Bismuth 模型自动肝脏分段，该软件应用提供 6 种不同分叶或分段方式。

1950 年提出来的 Couinaud 分割法，至今仍被许多肝脏外科专家认为的金标准。Couinaud 肝脏 8 段分割法。根据肝静脉及肝门静脉的血供分割成每一个功能性亚单位。每一个单位都拥有独立的血管和胆道系统。

有了统一的肝段划分规则，在世界范围内可方便医生交流，对描述病变位置及确定治疗方案等方面具有重要意义。同时如果具备手术适应症，通过肝内病变所在肝段位置我们可以做相应的精准肝切除的手术计划。既有效的治愈了疾病，又保护了残余肝组织。

2. 辅助进行体位标记

肝脏分割不仅仅依靠肝内门静脉的走行，而且利用某些肝脏表面的韧带和肝静脉作为标记。具体而言，这种技术依赖于在解剖标识人为设定的参考点。这些标识位于肝脏表面或门静脉和肝静脉。软件应用这些标识，来进行肝脏表面的分割。

用户可以应用参考图片和文字描述的导航模式来确定每一个标识参考点。也可以根据他们的需要选择不同的分割水平。所选择的节段至少需要确定 2 个解剖标识参考点。对于一些解剖变异或者罕见的复杂病例，用户可以简单、直观地移动标识或添加标识的参考点，就可以达到调整分割结果的目的。

该项技术很灵活，轻松应对复杂的临床病例不受任何临床应用的限制，使用者可以得到满意的分割结果。

四、全自动精准体积测量

1. 全肝 / 肝实质的体积及百分比

2. 血管体积及百分比

3. 肝叶肝段的体积及百分比

4. 切除肝 / 有效残肝的体积及百分比

肝脏节段智能分析一旦完成，每个节段的体积和之前提取病灶的体积会以表格的形式呈现出来。结果可以显示成绝对体积或者显示为百分数的相对体积。

功能性肝脏体积的精准测量结果是反映肝脏储备功能的一项重要指标，可客观反映肝脏的大小和肝的容量，间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力，客观评价病人肝脏对手术的承受能力，肝脏贮备力大小，为选择合适的手术方案提供可靠依据。

残余功能性肝脏的体积

大量的临床研究和实践已经得出结论，术前精准计算每个个体的肝脏体积以及术后有功能的残余肝体积，是一项术前评价指标和术后预后的重要参数，有效地减少了术后并发症的发生几率并且保证了手术的成功率。

1. 肝脏功能正常并且无其它肝脏合并疾病的患者，残余肝脏的体积需要保证在原有功能性肝脏体积的 26.5% 以上才能保证人体正常运转的需求。

2. 肝脏体积缩小的患者术后并发症的发生率高，预后差。我国肝癌患者多有肝硬化等肝脏基础性疾病，导致肝脏功能受损，肝储备能力下降，术后肝脏再生能力有限。易导致术后肝脏功能失代偿、肝衰等并发症发生，增加围手术期死亡率。所以，通常肝硬化患者残余肝脏体积的极限值是 50%。肝脏纤维化和重度脂肪肝患者术后残余肝脏体积应该大于 40%。

3. 近期接受过肝脏化疗的患者，术后残余肝脏需要保证在原有功能性肝脏体积 30% 以上。

4. 对于肝脏移植患者以及活体肝脏移植供、受双方的术前评价指标以及术后预后效果的评估有重要意义。保证供体的绝对安全是第一位的，要求供肝体积大于受体估计标准肝体积的 40%，供体残肝体积最小必须大于 30%。

五、虚拟肝脏切除手术

1. 交互式虚拟肝脏切除手术计划

2. 手术方案相关参数自动测量及术后预测

这个步骤可以模拟病灶切除术，手术前精准计划部分肝切除。利用容积 CT 的数据，或者人为设定手动描画非典型切割平面，提供利用绝对值或者相对初始功能肝脏百分值自动计算残余肝体积。由此，医师可以迅速掌握部分肝脏切除患者的术前情况及术后评估。

六、肝脏射频消融计划

1. 选择探针型号（形状及尺寸）

2. 计算病灶角度、深度及体积百分比

3. 测定安全范围

这个步骤制定独立病灶的射频消融计划。辅助医生选择穿刺针的形状，大小以及长度。另外，可以预览穿刺针的轨迹，预先计划最佳进针路径。应用术前计划工具的目标是更好地准备介入手术，缩短手术时间，避免损伤血管，降低手术并发症风险。

综上所述，飞利浦的肝脏节段智能分析软件突出的主要优势如下：

1. 提供多种肝脏分叶、分段的方法，以适应世界不同地方的临床习惯。

2. 统一的临床医生和影像科医生对于肝脏解剖的认识。

3. 快速、精准地定位符合肝脏外科局部肝切除手术习惯的解剖标。

4. 肝脏智能节段分析结果稳定，能够克服由于造影剂浓度不均，其它合并的基础疾病的影响或者解剖变异等造成的肝静脉及肝门静脉强化不良。

5.IntelliSpace Portal 多个终端可以远程即时共享分析结果。

6. 外科临床医生可以随时在繁忙的工作中快速、轻松地根据需要修正治疗计划。

CT 等影像学技术的快速发展大大推动了肝脏外科的发展，术前通过影像学资料确定病灶的情况并且完成手术方案的设计，目前已经成为肝脏外科手术的必要环节，使得许多复杂的肝脏手术得以实施。

三维可视化肝节段智能分析为外科临床医生制定更精准的手术方案，提供较二维图像更有价值的个体化信息。外科医师可在虚拟肝脏上反复进行手术规划，优化手术方案，提高手术技能，从而提高手术的安全性，降低手术并发症。而且目前更广泛地应用在肝移植术前及术后的血管吻合情况评估，对肝移植术前手术方案的制定和术前术后定量分析及功能评估起到统一标准化的作用。

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