房间隔缺损为常见的先天性心脏病,介入治疗已成为房间隔缺损主要的治疗方法,随着封堵器及传送装置的发展,临床应用越来越广泛,治疗的对象及手术并发症逐渐受到重视,现就房间隔缺损介入治疗现状和进展做一综述。
　　房间隔缺损( atrial sep tal defects, ASD)约占先心病的10%～20%左右,传统的开胸修补手术创伤大,因而创伤小、并发症少的介入治疗成为ASD治疗的首选方法。经导管封堵ASD已有30余年的历史,近10年来得以在临床上推广应用,我国每年约有近万人次进行ASD封堵治疗,现主要对ASD封堵器的研发、适应证选择和远期疗效评价等做一综述。
1、ASD封堵器研制的进展
　　1976年King和Mills^{[ 1 ]}首次使用的双伞形装置行经导管ASD封堵术,但因运载补片的导管系统粗达23F,临床试用后随即淘汰。上世纪80 年代Rashkind[ 2 ]研制出系列的ASD 封堵器, 1989 年Clamshell封堵器^{[ 3 ]} ,因其残余分流率高达27% ～44% ,补片弹簧臂断裂发生率高而中止临床试用。1997 年CardioSEAL^{[ 4, 5 ]}临床使用,此种封堵器采用具有抗疲劳特性的合金骨架和聚酯绦纶片组成的盘状结构,安全性能好,但需11F输送鞘管,不适用≤2岁或体重≤8 kg的小儿,且型号少仅适用于20 mm以下的缺损。1999年带有镍钛合金的微弹簧装置的STARFlex封堵器进行临床试验获得满意效果,并发症的发生和Amp latzer封堵器没有明显的差别^{[ 6 ]} , 目前已在临床广泛应用。1997年Amp latzer^{[ 7 ]}发明了双盘状的镍钛合金封堵器,由超弹性镍钛合金丝编织而成,外形呈圆盘形,两个圆盘中间部分为长4 mm圆柱形,圆盘部分比中间部分的直径左房面大14 mm,右房面大10 mm。封堵器中间有3层聚酯片。封堵器两端受力牵拉时呈线条状,放松后可自行恢复原状,操作简单、安全,并发症少,是目前国内主要使用的封堵器,并已完全国产化。但有封堵器脱落、心脏穿孔、血管栓塞等并发症发生,且封堵装置中金属镍钛含量高,左房占据体积大等缺点。相对较新的Helex封堵器^{[ 8-10 ]}是在一单根镍钛合金丝的网架上连着具有延展性的聚四氟乙烯膜,能通过9F输送鞘,释放后能和房间隔的曲线面很好的接触,聚四氟乙烯膜可使细胞快速通过,利于内皮细胞较快的覆盖,该封堵器对直径≤22 mm ASD有很好的效果,与外科手术相比在治疗上没有明显差别^{[ 11 ]} ,但22 mm以上的缺损残余发生率明显增加。
　　新一代可吸收的封堵器BioSTAR 取得满意的实验效果,该封堵器的盘状结构是用猪小肠的粘膜下层组织通过生物工程技术提纯的非细胞胶原基质组成,骨架与CardioSEAL相同,骨架上附有肝素复合物,能减少蛋白质、血细胞在骨架上的沉积和防止血栓的形成,盘状结构的胶原基质能快速地和房间隔结合,在约24个月后胶原基质被机体组织所吸收并取代^{[ 12 ]} 。封堵后还能再次行房间隔穿刺[例如心房颤动(房颤)消融]。临床试验结果显示, BioSTAR 封堵器封堵ASD安全、可行和有效,但由于价格昂贵,目前在国内还未有使用。
2、ASD介入治疗研究进展
　　2. 1　ASD患者应尽早治疗
　　ASD介入治疗标准为右室容量负荷,肺循环血流与体循环血流量比值(Qp /Qs) ≥1. 5,缺损有足够的缘,ASD最大伸展直径在36～38 mm。Murphy等随访30年术前无肺动脉高压、心力衰竭及房颤的123例患者,早期施行关闭手术,生存率与正常人相同。24 岁前实施手术者,长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同。40岁以后手术者,生存率仅40% ,且房颤的发生率增高。因此,对于有或无症状的成人ASD 患者,只要超声检查有右室容量负荷的证据,均应尽早关闭ASD。
　　2. 2　ASD伴重度肺动脉高压
　　ASD并肺动脉高压介入治疗的禁忌证是不可逆转的肺动脉高压,当肺血管阻力显著增加,肺循环血流量/体循环血流量< 1. 2,但肺血管阻力增加到何种程度成为禁忌尚无确切答案。Steele等^{[ 13 ]}分析了25年治疗的40例肺血管阻力明显升高者,发现肺血管阻力指数高于15 U /m- 2外科手术不再有任何益处。对这类病人判断肺动脉高压是因分流量引起的动力型还是由于肺血管病变引起的阻力型甚为重要,明确肺动脉高压性质后可采用相应的治疗方法。对于伴明显三尖瓣反流、房水平双向分流以左向右为主者,如果肺动脉压力与主动脉压力比≤0. 8,球囊封堵ASD后,测量肺动脉压力下降20%以上,而主动脉压力不降或下降不明显,血氧饱和度升高90%以上和三尖瓣反流减轻,说明肺血管床有反应性,可以行介入治疗。Jose等^{[ 14 ]}对29例[平均年龄(56 ±14)岁]ASD伴肺动脉收缩压> 40 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 3 kPa) [平均(65 ±23)mm Hg] ,Qp /Qs平均值(1. 8 ±0. 5)者行ASD封堵治疗后,平均随访(21 ±14)月,超声心动图检查示肺动脉压持续降低(31 ±11)mm Hg,证实部分ASD并肺动脉高压者行介入治疗是安全和有效的。如果封堵试验肺动脉压力下降不明显,而Qp /Qs≥1. 3,可以使用带孔ASD封堵器进行封堵,术后给以降肺动脉压药物(波生坦、万他维、西地那非等)治疗,沈阳军区总医院对11例ASD 合并重度肺动脉高压的患者使用带孔ASD封堵器治疗,近中期随访结果满意,但远期疗效有待进一步观察。
　　2. 3　ASD伴左心功能不全
　　ASD患者由于长期右心室容量负荷使左室受压不能充分充盈,左室心肌缺乏锻炼,同时心肌细胞的凋亡,左心功能都会有不同程度损害,封堵ASD后,左室容量负荷的急剧增加,左心室不能代偿,将会出现胸闷、呼吸困难等左心功能不全表现,甚至于致命性肺水肿^{[ 15 ]} ,一般认为左心房平均压上升大于10 mm Hg有潜在左心功能不全,需用药预防,可选用速尿、多巴胺、米力农等。Holzer等^{[ 16} ]对1例85岁ASD患者行介入治疗,球囊封堵后左房压明显升高,说明病人左室不能承受新的容量负荷,有发生左心功能不全的潜在危险,遂放弃封堵,选用一个带孔的Amp latzer封堵器进行封堵,术后3个月随访病人症状明显减轻,右室压亦持续降低。封堵器留一小孔,可以传递左房压,不致使左房压大幅度增加,同时增加左室容量,使左室心肌逐步得到训练,随访心功能稳定后可考虑再次介入治疗。
　　2. 4　ASD介入治疗效果判定
　　早期应用Clamshell 和Sideris 为主, 随访中有26. 3%～44. 4%残余分流,高于外科手术的7. 8% ～16. 4% ,限制了临床应用,改进的ASD封堵器可减少并发症,降低残余分流。4 008例ASD患者使用Amplatzer封堵器的报告中,成功率达97. 3% , 1年完全封堵率94. 9%。Marco等[ 17 ]对70例ASD患者研究其介入治疗后左心大小和形态的变化,发现术后24 h左心腔开始增大,左心功能有所改善,术后3个月时明显增大,左心功能显著改善。
3、ASD介入治疗并发症
　　ASD介入治疗已有30 余年的历史,因其相对安全,操作简单,创伤小而迅速为医生和患者所青睐。必须强调的是,介入虽然安全,但并发症同时存在,有些并发症甚至可能发生在介入数年后。最近对1355例卵圆孔未闭( PFO)介入患者进行meta分析,严重并发症(包括死亡、心包压塞、肺栓塞)占1. 5%,轻微并发症(包括房性心律失常、一过性传导阻滞、空气栓塞、无症状的血栓、封堵器断裂、血管损伤)占7. 9%^{[ 18 ]} 。ASD介入患者由于选择封堵器要比PFO大,可能出现的并发症会更高。ASD介入治疗并发症有: ( 1)血栓栓塞: 一项对1 000 例ASD 患者介入后的研究显示^{[ 19} ] ,血栓的发生率为2% ,其中3例出现轻微的脑卒中, 1例出现一过性脑缺血发作( TIA) 。血栓的发生率在不同的封堵器上有所差别, CardialSEAL 约7. 1% ,StarFlex约5. 7% ,而Amp latzer为0%,房颤和房间隔膨出瘤是血栓形成的危险因素。因此, ASD介入后应强调抗血小板治疗3～6个月,同时需要心脏超声监测血栓形成。(2)主动脉2右房或左房瘘:文献报道封堵ASD后封堵器磨损能导致主动脉窦破裂^{[ 20 ]} ,另外,还可磨损心房游离壁使其穿孔致心包压塞,引起血流动力学变化,需外科手术治疗。有报道术后3年出现封堵器磨损破溃的现象^{[ 21 ]} 。因此,ASD封堵术后应长期监测,特别是使用大型号的封堵器。(3)传导阻滞:一项研究显示[ 22 ] ,大约6%的ASD患者在介入术后数天出现不同程度的房室传导阻滞,越大的封堵器出现的风险越大, 抗心律失常药物治疗可使其恢复正常。(4)偏头痛: 对偏头痛发作的研究,文献报道不尽一致。有研究显示,偏头痛的ASD或PFO患者,在行介入治疗后, 偏头痛发作可减轻或消失^{[ 23 ]} 。而Josep等^{[ 24 ]}报道ASD和PFO 在使用Amp latzer封堵器介入治疗后,反而出现偏头痛的发作,其发生率在7%,而使用其他类型的封堵器, 偏头痛的发生率可能要低^{[ 25 ]} 。目前对其发生机制尚不很清楚,考虑是由于封堵器表面的活化血小板释放52羟色胺,后者引起偏头痛发作。另外,封堵器的镍元素向体内释放^{[ 26 ]} ,偏头痛发作可能与机体对镍的反应有关^{[ 27 ]} 。
4、展望
　　随着科技的进步,新型封堵装置会不断出现,可吸收的封堵器由于其对机体的炎症反应轻,封堵器90%～95%的成分会被机体吸收,最终被机体组织取代,真正大大提高了封堵器的生物相容性,且该封堵器不会为日后行房间隔穿刺造成麻烦,因此可吸收的封堵器会是以后发展的主要方向。ASD介入治疗的并发症会随着对介入技术认识的不断加深会有所减少,目前临床上对各种类型的封堵器应根据循证医学的原则进行长期的随访观察,比较各种封堵器之间以及与外科手术之间的安全性、有效性,更好的总结经验,提高治疗水平,使ASD介入治疗达到更加满意的效果。

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